Este episodio de #Reproductivity iba a llamarse diferente. ¿Cuántos embriones transferir?, sonaba como el mejor título. Sin embargo, decidimos cambiarlo por “Transferir un solo embrión, ¡por favor!” ya que en Conceptum creemos que la respuesta hoy es clara: debemos transferir un solo embrión.
Para poder tomar la decisión de cuántos embriones transferir deberemos referirnos a varios temas:
¿Cuáles son los riesgos de transferir más de un embrión?
¿Cómo se relacionan el éxito de un tratamiento con el número de embriones transferidos?
Implicaciones económicas
¿Cómo debo hablarlo con mi médico?
Primero, como lo explicamos en otros episodios de #Reproductivity, en otras entradas del blog y en nuestro canal de YouTube, un tratamiento de fecundación in vitro consiste en estimular los ovarios, utilizando medicamentos hormonales que semejan los mismos que produce la mujer en su cuerpo, para así buscar obtener una cantidad óptima de óvulos que posteriormente puedan llegar en el laboratorio a ser embriones candidatos para una transferencia al útero y, ojalá, llegar a ser un bebé sano en casa. De esta forma, si luego del tratamiento se obtiene más de un embrión del día 5 de desarrollo (los llamamos “blastocistos”), se deberá pensar, ¿cuántos embriones transferir? Y esto es gracias a que con la tecnología actual podemos transferir un embrión a la vez y los demás congelarlos (el término técnico es “vitrificarlos”) para luego utilizarlos en caso de que esa transferencia no resulte en embarazo. De hecho, hoy nuestros resultados son similares usando embriones “frescos” o congelados.
¿Cuáles son los riesgos de transferir más de un embrión?
Según el Centro para el Control de Enfermedades (CDC), en EE. UU., cuando se transfiere un solo embrión, hay un 1% de probabilidad de gestación múltiple. En cambio, cuando se transfieren múltiples embriones, el 27% de los embarazos son múltiples. Además, este riesgo es mayor entre más joven la mujer (p. ej. Es mayor el riesgo en menores de 35 que en mayores de 38 años).
Llevar un embarazo múltiple puede resultar más riesgoso que llevar un embarazo único (algunas publicaciones científicas hablan de hasta 20 veces más riesgo).
El parto de un embarazo de gemelos puede implicar mayor posibilidad de complicaciones para la madre y para los bebés: se habla de un aumento de entre 3 y 5 veces en la probabilidad de sangrado durante el parto; un mayor riesgo de que los recién nacidos vayan a cuidados intensivos; de que nazcan prematuros; un mayor riesgo de parálisis cerebral o incluso de muerte. Sin embargo, también hay que diferenciar que riesgo relativo no es lo mismo que riesgo absoluto y en este caso el riesgo absoluto es bajo.
Hasta el 57% de los bebés gemelos nacen prematuramente (¡más de la mitad!) y hasta el 96% de los trillizos (¡prácticamente todos!) nacen antes de tiempo. Esto es importante porque el cerebro del bebé se desarrolla significativamente en el último mes de gestación, y los pulmones e intestinos también terminan su madurez, así que cada día ganado cuenta.
Todos estos datos están basados en importantes estudios y conjuntos de datos, de los cuales dejamos referencia abajo, pero también estamos dispuestos a hablarlos con ustedes y explicarlos.
¿Cómo se relacionan el éxito de un tratamiento con el número de embriones transferidos?
De entrada, es necesario que comprendamos que transferir un solo embrión no reduce significativamente la probabilidad de embrazo. También es útil entender la diferencia entre “ciclo” y “transferencia”. Si transferimos dos embriones de una sola vez, es probable que la probabilidad por transferencia se más alta que transfiriendo un solo embrión, no obstante, aquella paciente que decidió transferir solo uno, es posible que tenga otro o más congelados, y entonces al final de todo el ciclo, luego de haber transferido los embriones necesarios hasta lograr el embarazo, su probabilidad será igual o mayor y habrá disminuido hasta casi 0% su probabilidad de embarazo múltiple (recordemos que al transferir 2 embriones, la probabilidad de gemelos será cercana al 30%), y por ende, de los riesgos que esto conlleva.
Además, recordemos de capítulos anteriores de #Reproductivity, que tenemos la herramienta llamada diagnóstico genético preimplantatorio de los embriones (lo llamamos PGT-A y antes PGS). Si después de un tratamiento de fecundación in vitro logramos conseguir más de un embrión y, además, utilizando el PGT-A, podemos seleccionar los embriones que tengan el número correcto de cromosomas, entonces podremos transferir un solo embrión con la misma probabilidad de embarazo que transfiriendo dos y, nuevamente, con 1% de riesgo de embarazo múltiple.
Implicaciones económicas
Las perspectivas económicas también son un factor para tener en cuenta a la hora de decidir cuántos embriones transferir. Es importante saber que lo que llamamos “ciclo” es la fracción más costosa de todo el tratamiento y es más costosa, por ende, que una transferencia. Luego, por ejemplo, en el escenario en el que una paciente tiene dos embriones, quiere transferir los dos y no queda en embarazo, habrá que iniciar un ciclo nuevo, con todos los costos que esto implica.
Por el contrario, si esa misma paciente decide transferir uno solo y no hay embarazo, será menos costoso transferir el segundo embrión, pues este ya se extrajo durante el ciclo y ahora lo tenemos vitrificado.
Por otra parte, hay innumerables publicaciones científicas que muestran el increíble aumento en los costos de un embarazo gemelar comparado con uno único. Esto dado principalmente en caso de que se requiera cuidados intensivos neonatales o que haya alguna complicación. Algunos podrían pensar, bueno, esos costos los cubre mi aseguradora, ¿no? La verdad es que inicialmente sí, pero si como resultado de ser prematuro, hay secuelas a largo plazo, los pacientes y sus familias tendrán que incurrir en grandes gastos en terapias de todo tipo, rehabilitaciones, psicología, etcétera. En EE. UU se calcula que el incremento en los costos de un gemelo sobre un embarazo único es de alrededor de 100 000 dólares.
¿Cómo debo hablarlo con mi médico?
No es infrecuente que los médicos y los pacientes no estemos de acuerdo sobre la cantidad de embriones que se transfieren. Sin embargo, lo más importante es tener la discusión adecuada brindando toda la información para poder tomar una decisión consciente y con argumentos. La web FertilityIQ publicó que, hasta en 40% de las veces nunca existe esta discusión y en casi una quinta parte de todos los casos, la discusión ocurre solo justo antes de la transferencia.
Ese, definitivamente, no es el tiempo suficiente para que un paciente evalúe sus opciones y, evidentemente, no es suficiente para reconsiderar el lugar en el que hará su fecundación in vitro.
Por esa razón, en Conceptum siempre nos preocupamos por este tema y lo discutimos de forma amplia con nuestros pacientes desde el principio. Así garantizamos que todos estamos “en la misma página” y no habrá sorpresas para ninguno.
En conclusión, hay muchos factores que podrán servirte para tomar la decisión correcta. En Conceptum lo primero son nuestros pacientes, así que no te extrañes si tratamos de explicarte por qué casi siempre es mejor transferir un solo embrión. Aún así, cada vez que lo necesites estaremos dispuestos a discutirlo abiertamente escuchando tus argumentos, tus inquietudes y tus deseos.
Pedro Montoya Botero
Referencias:
4.Bhutta, A. T., Cleves, M. A., Casey, P. H., Cradock, M. M., & Anand, K. J. S. (2002). Cognitive and behavioral outcomes of school-aged children who were born preterm: a meta-analysis. Jama, 288(6), 728-737.
5.Forman, E. J., Tao, X., Ferry, K. M., Taylor, D., Treff, N. R., & Scott Jr, R. T. (2012). Single embryo transfer with comprehensive chromosome screening results in improved ongoing pregnancy rates and decreased miscarriage rates. Human reproduction, 27(4), 1217-1222.
6.Luke, B., & Brown, M. B. (2008). Maternal morbidity and infant death in twin vs triplet and quadruplet pregnancies. American journal of obstetrics and gynecology, 198(4), 401-e1.
7.Pharoah, P. O. D., Price, T. S., & Plomin, R. (2002). Cerebral palsy in twins: a national study. Archives of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition, 87(2), F122-F124.
8.Mancuso, A. C., Boulet, S. L., Duran, E., Munch, E., Kissin, D. M., & Van Voorhis, B. J. (2016). Elective single embryo transfer in women less than age 38 years reduces multiple birth rates, but not live birth rates, in United States fertility clinics. Fertility and sterility, 106(5), 1107-1114.